Πέμπτη, 19 Μαρτίου 2020

Φιάσκο;



Καθώς η πανδημία του κορωναϊού εντείνεται, οι αποφάσεις δεν στηρίζονται σε αξιόπιστα στοιχεία

του Γιάννη Π. Ιωαννίδη
Η τρέχουσα ασθένεια του κορωναϊού, το Covid-19, ονομάστηκε πανδημία του αιώνα. Αλλά μπορεί επίσης να είναι ένα φιάσκο αποδείξεων μια φορά στον ένα αιώνα.
Σε μια εποχή που ο καθένας χρειάζεται καλύτερη πληροφόρηση, από μοντέλα ασθενειών και κυβερνήσεις μέχρι ανθρώπους που βρίσκονται σε καραντίνα ή απλά σε κοινωνική απομόνωση, δεν έχουμε αξιόπιστα στοιχεία για το πόσα άτομα έχουν μολυνθεί από το SARS-CoV-2, ή που εξακολουθούν να μολύνονται. Απαιτούνται καλύτερες και περισσότερες πληροφορίες για τη λήψη αποφάσεων και αντίστοιχων δράσεων με εξαιρετική σημασία και για την παρακολούθηση των επιπτώσεών τους.

Δρακόντεια αντίμετρα έχουν υιοθετηθεί σε πολλές χώρες. Αν η πανδημία ξεπεραστεί -είτε μόνη της είτε λόγω αυτών των μέτρων- η βραχυπρόθεσμη ακραία κοινωνική απομόνωση με τους αποκλεισμούς που επιβλήθηκαν μπορεί να είναι ανεκτή. Πόσο καιρό, όμως, θα πρέπει να συνεχιστούν μέτρα όπως αυτά, εάν η πανδημία επεκταθεί και υποτροπιάσει σε ολόκληρο τον κόσμο; Πώς μπορούν οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής να πουν ότι τα μέτρα κάνουν περισσότερο καλό, ή κάνουν τα πράγματα χειρότερα;
Τα εμβόλια ή οι προσιτές θεραπείες χρειάζονται πολλούς μήνες (ή και χρόνια) για να αναπτυχθούν και να δοκιμαστούν σωστά. Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα χρονικά όρια, οι συνέπειες των μακροχρόνιων αποκλεισμών είναι εντελώς άγνωστες.
Τα δεδομένα που συλλέχθηκαν μέχρι στιγμής σχετικά με τον αριθμό των ατόμων που έχουν μολυνθεί και για το πώς εξελίσσεται η επιδημία είναι εντελώς αναξιόπιστα. Δεδομένων των περιορισμένων δοκιμών μέχρι σήμερα, χάνονται ορισμένοι θάνατοι και πιθανώς η μεγάλη πλειοψηφία των μολύνσεων που οφείλονται στο SARS-CoV-2. Δεν γνωρίζουμε αν αποτυγχάνουμε να καταγράψουμε λοιμώξεις κατά τρεις ή 300 φορές περισσότερο. Τρεις μήνες μετά την εμφάνιση της επιδημίας, οι περισσότερες χώρες, συμπεριλαμβανομένων των ΗΠΑ, δεν έχουν τη δυνατότητα να υποβάλουν σε διαγνωστικό τεστ μεγάλο αριθμό ανθρώπων και καμία χώρα δεν έχει αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με την επικράτηση του ιού σε αντιπροσωπευτικό τυχαίο δείγμα του γενικού πληθυσμού.

Αυτό το φιάσκο αποδείξεων δημιουργεί τεράστια αβεβαιότητα σχετικά με τον κίνδυνο θανάτου από το Covid-19. Τα αναφερόμενα ποσοστά θνησιμότητας των περιπτώσεων, όπως το επίσημο ποσοστό 3,4% από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, προκαλούν τρόμο -και δεν έχουν νόημα. Οι ασθενείς που έχουν δοκιμαστεί για το SARS-CoV-2 είναι δυσανάλογα αυτοί με σοβαρά συμπτώματα και κακές εκβάσεις. Καθώς τα περισσότερα συστήματα υγείας έχουν περιορισμένη ικανότητα ελέγχου, η προκατάληψη της επιλογής μπορεί ακόμη και να επιδεινωθεί στο εγγύς μέλλον.

Η μόνη κατάσταση όπου δοκιμάστηκε ένας ολόκληρος, κλειστός πληθυσμός ήταν το κρουαζιερόπλοιο Diamond Princess και οι επιβάτες καραντίνας του. Το ποσοστό θνησιμότητας της περίπτωσης ήταν 1,0%, αλλά ήταν ένας ηλικιωμένος πληθυσμός, όπου ο θάνατος από το Covid-19 είναι πολύ υψηλότερος.
Προβάλλοντας το ποσοστό θνησιμότητας του Diamond Princess στην ηλικιακή δομή του πληθυσμού των ΗΠΑ, το ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των ατόμων που έχουν μολυνθεί από το Covid-19 θα ήταν 0,125%. Όμως, δεδομένου ότι η εκτίμηση αυτή βασίζεται σε εξαιρετικά λίγα δεδομένα -υπήρχαν μόλις επτά θάνατοι μεταξύ των 700 μολυσμένων επιβατών και πληρώματος- το πραγματικό ποσοστό θνησιμότητας θα μπορούσε να κυμανθεί από πέντε φορές χαμηλότερα (0,025%) σε πέντε φορές υψηλότερα (0,625%). Είναι επίσης πιθανό κάποιοι από τους επιβάτες που έχουν μολυνθεί να πεθάνουν αργότερα και οι τουρίστες να έχουν διαφορετικές συχνότητες χρόνιων ασθενειών – παράγοντα κινδύνου για χειρότερα αποτελέσματα με μόλυνση από SARS-CoV-2- από τον γενικό πληθυσμό. Προσθέτοντας αυτές τις επιπλέον πηγές αβεβαιότητας, οι εύλογες εκτιμήσεις για τη σχέση θνησιμότητας των περιπτώσεων στον γενικό πληθυσμό των ΗΠΑ κυμαίνονται από 0,05% έως 1%.

Αυτό το τεράστιο εύρος επηρεάζει σημαντικά το πόσο σοβαρή είναι η πανδημία και τι πρέπει να γίνει. Το ποσοστό θνησιμότητας του πληθυσμού σε ποσοστό 0,05% είναι χαμηλότερο από την εποχική γρίπη. Εάν αυτό είναι ο πραγματικός ρυθμός, η απομόνωση του κόσμου με δυνητικά τεράστιες κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες μπορεί να είναι εντελώς παράλογη. Είναι σαν ένας ελέφαντας που δέχεται επίθεση από μια γάτα σπιτιού. Τρομαγμένος και προσπαθώντας να αποφύγει τη γάτα, ο ελέφαντας πηδάει από ένα βράχο και σκοτώνεται.

Μπορεί το ποσοστό θνησιμότητας των περιπτώσεων Covid-19 να είναι τόσο χαμηλό; Όχι, λένε κάποιοι, δείχνοντας το υψηλό ποσοστό ηλικιωμένων. Ωστόσο, ακόμη και μερικοί αποκαλούμενοι ήπιοι, ή του κοινού κρυολογήματος κορωναϊοί, που έχουν γίνει γνωστοί εδώ και δεκαετίες μπορούν να έχουν ποσοστά θνησιμότητας ως 8% όταν μολύνουν τους ηλικιωμένους σε χώρους νοσηλείας Στην πραγματικότητα, αυτοί οι «ήπιοι» κορωναϊοί μολύνουν δεκάδες εκατομμύρια ανθρώπους κάθε χρόνο και αντιπροσωπεύουν το 3% έως 11% αυτών που νοσηλεύονται στις ΗΠΑ με κατώτερες αναπνευστικές λοιμώξεις κάθε χειμώνα.

Αυτοί οι «ήπιοι» κορωναϊοί μπορεί να εμπλέκονται σε αρκετές χιλιάδες θανάτους κάθε χρόνο παγκοσμίως, αν και η συντριπτική τους πλειοψηφία δεν τεκμηριώνεται με ακριβείς ελέγχους (τεστ). Αντ’ αυτού, χάνονται αθόρυβα μεταξύ των 60 εκατομμυρίων θανάτων από διάφορες αιτίες κάθε χρόνο.
Παρόλο που τα συστήματα ελέγχου υπήρξαν από καιρό για τη γρίπη, η ασθένεια επιβεβαιώνεται από ένα εργαστήριο σε μια μικρή μερίδα περιπτώσεων. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, μέχρι στιγμής έχουν δοκιμαστεί 1.073.976 δείγματα και 222.552 (20.7%) έχουν δοκιμαστεί θετικά για τη γρίπη. Την ίδια περίοδο, ο εκτιμώμενος αριθμός παρόμοιων με γρίπη ασθενειών κυμαίνεται μεταξύ 36.000.000 και 51.000.000, με εκτιμώμενο θάνατο από 22.000 έως 55.000 γρίπης.
Σημειώστε την αβεβαιότητα σχετικά με τους θανάτους που μοιάζουν με εκείνους από γρίπη: 2,5 φορές, που αντιστοιχεί σε δεκάδες χιλιάδες θανάτους. Κάθε χρόνο, ορισμένοι από αυτούς τους θανάτους οφείλονται σε γρίπη και μερικοί σε άλλους ιούς, όπως οι κορωναϊοί του κοινού κρυολογήματος.
Σε μια σειρά αυτοψιών που δοκιμάστηκαν για αναπνευστικούς ιούς σε δείγματα από 57 ηλικιωμένους ανθρώπους που πέθαναν κατά τη διάρκεια της εποχής της γρίπης 2016 έως 2017, ανιχνεύθηκαν ιοί της γρίπης στο 18% των δειγμάτων, ενώ οποιοδήποτε είδος άλλου αναπνευστικού ιού βρέθηκε στο 47%. Σε μερικούς ανθρώπους που πεθαίνουν από παθογόνους ιούς του αναπνευστικού συστήματος, περισσότεροι από ένας ιός εντοπίζονται κατά την αυτοψία και τα βακτηρίδια συχνά υπερτίθενται. Μια θετική δοκιμή για τον κορωναϊό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ο ιός αυτός είναι πάντα υπεύθυνος για την κατάρρευση του ασθενούς.

Εάν υποθέσουμε ότι το ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των ατόμων που έχουν μολυνθεί από το SARS-CoV-2 είναι 0,3% στον γενικό πληθυσμό -μια εικασία από την ανάλυση του Diamond Princess- και ότι το 1% του πληθυσμού των ΗΠΑ έχει μολυνθεί (περίπου 3,3 εκατομμύρια άτομα), αυτό θα μεταφράζεται σε περίπου 10.000 θανάτους. Αυτό ακούγεται σαν ένας τεράστιος αριθμός, αλλά είναι θαμμένος μέσα στη γενική εκτίμηση των θανάτων από «ασθένεια που μοιάζει με γρίπη». Αν δεν γνωρίζαμε για έναν νέο ιό εκεί έξω και δεν είχαμε ελέγξει άτομα με δοκιμές PCR, ο αριθμός των συνολικών θανάτων που οφείλονται σε «ασθένεια που μοιάζει με γρίπη» δεν θα φαινόταν ασυνήθιστος φέτος. Το πολύ, ίσως να παρατηρήσαμε ότι η γρίπη αυτή τη σεζόν φαίνεται να είναι κάπως χειρότερη από το μέσο όρο. Η κάλυψη των μέσων ενημέρωσης θα ήταν μικρότερη από ό, τι για ένα παιχνίδι NBA μεταξύ των δύο πιο αδιάφορων ομάδων.
Κάποιοι ανησυχούν ότι οι 68 θάνατοι από το Covid-19 στις ΗΠΑ από τις 16 Μαρτίου θα αυξηθούν εκθετικά σε 680, 6.800, 68.000, 680.000 … μαζί με παρόμοια καταστροφικά σχέδια σε όλο τον κόσμο. Είναι ένα ρεαλιστικό σενάριο ή κακή επιστημονική φαντασία; Πώς μπορούμε να πούμε σε ποιο σημείο μια τέτοια καμπύλη μπορεί να σταματήσει;

Έλλειψη δεδομένων

Η πιο πολύτιμη πληροφορία για την απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα θα ήταν να γνωρίζουμε την τρέχουσα επικράτηση της λοίμωξης σε ένα τυχαίο δείγμα ενός πληθυσμού και να επαναλαμβάνουμε αυτή την άσκηση σε τακτά χρονικά διαστήματα για να εκτιμήσουμε την επίπτωση νέων μολύνσεων. Δυστυχώς, αυτή είναι η πληροφορία που δεν έχουμε.
Ελλείψει δεδομένων, η προετοιμασία για τη χειρότερη αιτιολογία οδηγεί σε ακραία μέτρα κοινωνικής απομόνωσης και καραντίνας. Δυστυχώς, δεν γνωρίζουμε εάν τα μέτρα αυτά λειτουργούν. Το κλείσιμο σχολείων, για παράδειγμα, μπορεί να μειώσει τα ποσοστά μετάδοσης. Μπορούν όμως να αντισταθούν και στην περίπτωση που τα παιδιά συγχρωτισθούν ούτως ή άλλως, εάν το κλείσιμο του σχολείου οδηγεί τα παιδιά να περάσουν περισσότερο χρόνο με ευπαθή ηλικιωμένα μέλη της οικογένειας, εάν τα παιδιά στο σπίτι διαταράξουν την ικανότητα των γονιών τους να εργαστούν και πολλά άλλα. Το κλείσιμο σχολείων μπορεί επίσης να μειώσει τις πιθανότητες εμφάνισης ασυλίας αγέλης σε μια ηλικιακή ομάδα που δεν είναι εκτεθειμένη σε σοβαρή νοσηρότητα.
Αυτή ήταν η προοπτική πίσω από τη διαφορετική στάση του Ηνωμένου Βασιλείου που κρατά τα σχολεία ανοιχτά, τουλάχιστον όσο γράφω αυτό. Ελλείψει δεδομένων σχετικά με την πραγματική πορεία της επιδημίας, δεν γνωρίζουμε εάν αυτή η επιλογή ήταν πολύ σωστή ή καταστροφική.

Η συμπίεση της καμπύλης για να αποφευχθεί η συντριβή του συστήματος υγείας είναι εννοιολογικά υγιής -θεωρητικά. Μια οπτική που έχει γίνει προσφιλής στα μέσα μαζικής ενημέρωσης και στα κοινωνικά μέσα δείχνει πως η ισοπέδωση της καμπύλης μειώνει τον όγκο της επιδημίας που είναι πάνω από το όριο του τι μπορεί να χειριστεί το σύστημα υγείας ανά πάσα στιγμή.
Ωστόσο, εάν το σύστημα υγείας φορτιστεί υπερβολικά, η πλειοψηφία των επιπλέον θανάτων μπορεί να μην οφείλεται σε κορωναϊό, αλλά σε άλλες κοινές ασθένειες και καταστάσεις όπως καρδιακές προσβολές, εγκεφαλικά επεισόδια, τραύμα, αιμορραγία και τα παρόμοια που δεν αντιμετωπίζονται επαρκώς. Αν το επίπεδο της επιζωοτίας κατακλύσει το σύστημα υγείας και τα ακραία μέτρα έχουν μέτρια αποτελεσματικότητα, τότε η ισοπέδωση της καμπύλης μπορεί να χειροτερεύσει τα πράγματα: Αντί να κατακλύζεται κατά τη διάρκεια μιας σύντομης, οξείας φάσης, το σύστημα υγείας θα παραμείνει κορεσμένο και σε κατάσταση κατάρρευσης για περισσότερο παρατεταμένη περίοδο. Αυτός είναι άλλος λόγος που χρειαζόμαστε δεδομένα σχετικά με το ακριβές επίπεδο της επιδημικής δραστηριότητας.

Ένα από τα κατώτατα όρια είναι ότι δεν γνωρίζουμε πόσο χρόνο μπορούν να διατηρηθούν μέτρα κοινωνικής απομόνωσης και μέτρα καραντίνας χωρίς σοβαρές συνέπειες για την οικονομία, την κοινωνία και την ψυχική υγεία. Μπορεί να προκύψουν απρόβλεπτες εξελίξεις, όπως η οικονομική κρίση, οι αναταραχές, οι εμφύλιες συγκρούσεις, ο πόλεμος και η κατάρρευση του κοινωνικού ιστού. Τουλάχιστον, χρειαζόμαστε αμερόληπτα δεδομένα επικινδυνότητας και επίπτωσης για το εξελισσόμενο μολυσματικό φορτίο που θα καθοδηγήσει τη λήψη αποφάσεων.
Στο πιο απαισιόδοξο σενάριο, το οποίο δεν αντιλαμβάνομαι, εάν ο νέος κορωναϊός προσβάλλει το 60% του παγκόσμιου πληθυσμού και το 1% των μολυσμένων ανθρώπων πεθαίνουν, αυτό θα μεταφραστεί σε περισσότερους από 40 εκατομμύρια θανάτους παγκοσμίως, αντίστοιχο της πανδημίας γρίπης του 1918.
Η συντριπτική πλειοψηφία αυτής της εκατόμβης θα είναι άτομα με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής. Αυτό είναι αντίθετο με το 1918, όταν πέθαναν πολλοί νέοι.
Κάποιος μπορεί μόνο να ελπίζει ότι, όπως και το 1918, η ζωή θα συνεχιστεί. Αντίθετα, με την απομόνωση μηνών, αν όχι ετών, η ζωή σταματάει σε μεγάλο βαθμό, οι βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες συνέπειες είναι εντελώς άγνωστες και μπορεί να διακυβευθούν τελικά δισεκατομμύρια, και όχι μόνο εκατομμύρια.
Εάν αποφασίσουμε να πηδήσουμε από το βράχο, χρειαζόμαστε κάποια στοιχεία που να μας πληροφορούν και να μας πείθουν για τη λογική μιας τέτοιας ενέργειας και τις πιθανότητες να προσγειωθούμε κάπου ασφαλείς.

* Ο κ. Ιωάννης Π. Ιωαννίδης είναι καθηγητής της ιατρικής, της επιδημιολογίας και της υγείας του πληθυσμού, της επιστήμης των βιοϊατρικών δεδομένων και των στατιστικών στο πανεπιστήμιο του Στάνφορντ και συν-διευθυντής του Κέντρου Καινοτομίας Μεταναστών του Στάνφορντ.
από το «https://www.statnews.com/»

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου